略過功能區命令
跳過主要內容
瀏覽上一層
登入

診斷證明書類

序號 項 目 名 稱​ 定   價​ 申 請 人​ 領取所需天數 申請程序​ 注意事項
1​ 甲種診斷書(訢訟用) 每份1000元 本人​ 當日

  

 一、初次開立診斷書申辦流程:

  1. 住院病人:於出院前告知主治醫師。
  2. 急診病人:於出院前向醫師申請。
  3. 門診病人:掛號主治醫師門診,於診間開立。

  二、加開診斷書申辦流程:於掛號櫃檯提出申請。

 ​

  1. 患者本人辦理請攜帶患者身分證(正本)或戶口名簿(正本)。
  2. 委託他人代辦:請攜帶委託人與受委託人身分證(正本)或戶口名簿(正本)及印章,填寫 『委託同意書』, 需有 "委託人之簽名"及"受委託人之簽名"。
  3. 二十歲以下由監護人(父母親)代辦者,請攜帶病人及監護人身分證(正本)與戶口名簿(正本)。
  4. 重大傷病證明申請,由醫師開立診斷書至健保局辦理,亦可備妥相關文件由本院掛號室免費代辦。
  5. 勞農保殘廢証明書申請,需自備空白診斷書(可向勞保局或投保事業索取)。
  6. 非當日補發診斷書者,將另收行政處理費100元。
​ ​
2​ 普通診斷書​ 第一份150元,第二份起加一份50元​ 本人或受委託家屬​
當日
3​ 全民健康保險義肢給付申請書 每份150元​ 本人或受委託家屬​ 視情況​
4​ 勞工保險傷病診斷書​ 每份150元​ 本人或受委託家屬​ 視情況​
5​ 全民健康保險重大傷病證明申請書 每份150元​ 本人或受委託家屬​ 視情況​
6​ 勞農保殘廢証明書申請​ 每份1000元​ 本人或受委託家屬​ 視情況​
7​ 英文証明書​ 每份200元​ 配偶、直系親屬或受委託人​ 1-10日​
8​ 出生証明書​ 每份50元​ 本人或受委託家屬​ 當日​  由A棟3樓婦產科護理站開立,再至掛號櫃檯辦理。
  1. 住院病人:於出院前告知主治醫師。
  2. 門診病人:掛號主治醫師門診,於門診開立。
  3.  ​
  1. 出生證明:請攜帶父親及母親的身分證正本(或戶口名簿正本或一個月內戶籍謄本正本)​
  2. 死產證明:請持產婦的身分證和健保卡。​
9​ 死產証明書​ 每份50元​ 產婦或受委託家屬 視情況​​

  

 

 

 10​

 

 

 

 死亡証明書​

 

 

 

 每份50元​

 

 

 

 配偶、直系親屬或受委託人​

 

 

 

 當日​

 一、初次開立死亡證明書申辦流程:

  1. 住院病人:家屬結帳後,持死亡者身份證件請主治醫師開立,再至掛號櫃檯辦理。
  2. 患者出院後48小時內往生者,需填寫死亡時間證明書(請病房護士提供)並攜帶過往者身分證,先至掛號櫃台掛號,等候通知領取死亡證明書後再至一樓掛號收費櫃台繳費用印。

 二、加開立死亡證明書申辦流程:於B棟1樓掛號櫃台辦理

  1. 請攜帶往生者身分證正本或戶口名簿正本。
  2. 死亡時間證明書(必須有二個人蓋章證明)。

 

11​

英文出生證明​

每份200元​ 本人或委託家屬​ 3日​ B棟1樓掛號櫃台辦理 ​

 請攜帶父親及母親及個案的身分證正本(或戶口名簿正本或一個月內戶籍謄本正本)、護照正本。​

 

 12​

 

 就醫証明書​

 

每份50元​

 

 本人或受委託家屬​

 

 當日​

    

 B棟1樓掛號櫃台辦理 ​

  1. 患者本人辦理請攜帶健保卡。
  2. 委託他人代辦:請攜帶委託人與受委託人身分證(正本)或戶口名簿(正本)及,填寫 『委託同意書』, 需有 "委託人之簽名"及"受委託人之簽名"。
13​ 學習障礙評估報告書​ 每份1000元​ 本人或受委託家屬​ ​當日​

主治醫師評估開立完成後,至掛號櫃檯辦理。

病歷複製、其他

序號 項 目 名 稱​ 定   價​ 申 請 人​ 領取所需天數 申請程序​ 注意事項
14​ 補發收據 每張20元

本人或委託家屬​​、朋友辦辦  ​ ​ ​ ​ ​​ ​ ​ ​ ​

 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​
當日
 
 
 
 
 
 
 
 
     B棟1樓掛號櫃台辦理 
 ​

 

 
  1. 本人請攜帶身分證件正本。
  2. 委託申辦者,攜帶委託人身份證正本、委託人親自簽署委託書及受託申請人身分證正本。
  3. 二十歲以下由監護人(父母親)代辦者,請攜帶病人及監護人身分證(正本)與戶口名簿(正本)。
​​

 

 
15​ 費用明細証明單​ 每張20元​
當日
16​ 檢驗或檢查報告影本​ 每張10元​ 當日​
17​ 彩色影像報告​ 每張100元​ 當日​
18​ 病歷複製基本費(十張以內) 每份200元​ 3日​
19​ 病歷影印每張(第十一張起)​ 每張5元​​​ 3日​
20​ 英文病歷摘要​ 每份200元​​ 3日​
21​ 中文病歷摘要​ 每份750元​​ 14日​
22​ X光片複製片​ 每張150元​​​​ 當日​​
   23
 
放射影像複印(光碟片)​​
 
每張250元​
當日 
 
 
 
    A棟1樓放射科櫃台辦理 
 
24​
商業保險查卷​
每件1000元​ 商業保險公司​ 14天​
保險機構保險查卷申辦流程:
  1. 保險機構申請病歷資料前,可先向病歷課進行電話索引。
  2. 保險機構公函寄至本院→本院收發室統一收件→病歷課收件→保險查卷影印天數1~14天→公文回覆(含查卷費用收據)。
  3. 保險查卷相關作業,洽詢電話:(049)2912151-2030病歷課
保險機構向本院查詢患者之病歷資料時,應檢具保險公司公函,並附上病患或具授權能力者簽名之本院格式二項表單(缺一不可)︰
  1. 保險公司查詢與複製病歷同意書
  2. 病歷查詢與複製委託書
※病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,若申辦表單內容不齊全或不符上述規定申請表單者恕不受理,尚祈見諒!

 

復健輔具評估

序號 項 目 名 稱​ 定   價​ 申請人​ 領取所需天數​ 申  請  方  式
26​ 居家無障礙環境評估表​​ 每份1000元 本人或受委託家屬 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 當日​​
  1. 本人攜帶身分證件正本。
  2. 委託申辦者,攜帶委託人身份證件正本、委託人親自簽署委託書及受託申請人身分證正本
  3. 掛號原主治醫師門診,主治醫師評估開立完成後,至掛號櫃檯辦理。​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​
27​ 輔具評估表​ 每份300元​​ 當日​
28​ ​電動輪椅/電動代步車評估表​​ 每份300元​​ 視情況​​
29​ 特殊電腦輔助器具評估表​​ 每份300元​​ 視情況​​
30​ 聽覺損傷輔具申請評估表​ 每份300元​​ 視情況​​
31​ 電動床評估表​​ 每份300元​​​ 視情況​​
32​ 流體壓力床墊及氣墊床評估表​​ 每份300元​​ 視情況​​
33​ 輪椅特殊背墊評估表​​ 每份300元​​ 視情況​​
34​ 流體力學輪椅座墊、輪椅氣墊座評估表​​ 每份300元​​ 視情況​​
35​ 普通型站立架評估表​​ 每份300元​​ 視情況​​
36​ 兒童成長型站立架評估表​​ 每份300元​​ 視情況​​
37​ 特製推車評估表​​ 每份300元​​ 視情況​​
38​ 輪椅/特製輪椅評估表​ 每份300元​​ 視情況​​
39​ 移位機評估表​​ 每份300元​​ 視情況​​
40​ 生活輔具評估表​ 每份300元​​ 視情況​​

証明文件申請                                                                       105.09.22業務課製